Automatische incasso

Machtigingsformulier

Ja, ik wil via automatische incasso betalen. Hierbij machtig ik Breinbrekers mijn periodieke vergoeding(en) (maandelijks) automatisch van mijn rekening te incasseren.

Naam ouder(s)*
Eerste aanspreekpunt
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Woonplaats Postcode
E-mailadres ouders*
Primaire mailadres
Naam leerling*
Voornaam Achternaam
School*
Vul hier in op welke school uw kind onderwijs volgt.
Type dienst*
Op welke dag(en) van de week vindt de begeleiding bij voorkeur plaats?*
Dit is indicatief, in overleg kan dit nog wijzigen
- maandag
- dinsdag
- woensdag
- donderdag
- vrijdag
- geen voorkeur
Aantal uren per maand*
Naam rekeninghouder IBAN-rekeningnummer*
Let op, sinds augustus 2017 controleren banken of de tenaamstelling daadwerkelijk hoort bij het opgegeven rekeningnummer.
IBAN-rekeningnummer*
Hidden
Samenvatting bericht
Akkoord automatische incasso*
Ja ik machtig Breinbrekers B.V. het abonnementsgeld vooraf maandelijks automatisch te incasseren van het door mij opgegeven rekeningnummer.
- Ja ik machtig Breinbrekers B.V. voor automatische incassering van mijn rekeningnummer.
- Ja, ik wil graag een kopie van dit formulier ontvangen. Wij mailen u dit uiterlijk binnen 24 uur.
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Al meer dan 5000 leerlingen op weg geholpen

Niet tevreden na de eerste les? Geld terug

Ruim 25 jaar
ervaring

Lokale speler in de regio ( Apeldoorn, Ede, Veenendaal )

Apeldoorn

Breukelen

Ede

Veenendaal

Nijmegen

Machtigingsformulier

Automatische incasso

Machtigingsformulier